Inschrijfformulier niet-telers

Velden met een * zijn verplicht.
Bedrijfsnaam: *
Voorletters: *
Tussenvoegsel:
Achternaam: *
Straat: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Land: *
Telefoon:
Fax:
Mobiel: *
Email: *
Landbouwregeling
BTW-nummer:
Ik wil een abonnement op:
VTA Nieuwsbrief Aardappelen
VTA Nieuwsbrief Uien
Automatische incasso
Ik machtig hierbij VTA tot wederopzegging om periodiek af te schrijven de bedragen die verband houden met de contributiegelden en aanvullende abonnementsgelden.
Bankrekeningnr: