Inschrijfformulier telers

Velden met een * zijn verplicht.
Bedrijfsnaam: *
Voorletters: *
Tussenvoegsel:
Achternaam: *
Straat: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Land: *
Telefoon:
Fax:
Mobiel: *
Email: *
BTW-nummer:
Landbouwregeling
Ik word nu lid van VTA en wil een abonnement op onderstaande gewassen:
Prijsinfo Aardappelen (incl. wekelijkse VTA-Nieuwsbrief Aardappelen)
Prijsinfo Uien (incl. wekelijkse VTA-Nieuwsbrief Uien)
Prijsinfo Knolselderij
Prijsinfo Wortelen
Automatische incasso
Ik machtig hierbij VTA tot wederopzegging om periodiek af te schrijven de bedragen die verband houden met de contributiegelden en aanvullende abonnementsgelden.
Bankrekeningnr: